Уважаемые коллеги!

 Причины ухудшения качества медицинской помощи – довольно тёмная область. Вся она пронизана предположениями и произвольными суждениями, на почве которых постоянно разгораются конфликты, и страдают от них, в основном, практикующие врачи. Постоянные подмены понятий и смешения принципов в системе здравоохранения, нехватка объективных и достоверных сведений о качестве медицинской помощи и, самое главное, об истинных причинах его ухудшения, образуют питательный бульон для различного рода спекуляций и деструктивных концепций типа «борьбы с ятрогенными преступлениями».

 Медицина – гуманная наука, и вся сила её заключается в знании правды. Конечно, авторы настоящей серии публикаций не претендуют ни на то, ни на другое в их абсолютных значениях, но лишь пытаются обозначить перспективное, по их мнению, направление поисков. Авторы надеются своими публикациями инициировать исследования, в результате которых, возможно, появятся надёжные аналитические инструменты, способные обеспечить систему здравоохранения полными, объективными и достоверными сведениями об истинных причинах ухудшения качества медицинской помощи, без чего невозможно осознанное движение к его улучшению.

 Мы продолжаем серию статей на тему анализа причин нарушений установленных требований и дефектов медицинской помощи, выявляемых при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Теоретическая база анализа в общих чертах изложена в работе «Анализ причин ухудшения качества медицинской помощи. Основные положения». В этой статье мы предлагаем несколько аналитических моделей.

 И никаких больше банановых листьев!

(© х/ф Джуманджи)

 Уважаемые коллеги!

 Настоящая работа открывает цикл публикаций, посвящённый анализу причин нарушений установленных требований и дефектов медицинской помощи, выявляемых при проведении экспертизы качества медицинской помощи. В авторской Методике проведения экспертизы качества медицинской помощи, основе одноименной Технологии, анализ причин ухудшения качества проводится на 4-м этапе. И если содержание других этапов экспертизы, как и многие аспекты Технологии экспертизы качества медицинской помощи и Технологии управления качеством медицинской помощи по отклонениям, мы уже достаточно осветили в публикациях на наших сайтах Здрав.Биз и ЭкспертЗдравСервис, то 4-й этап экспертизы качества медицинской помощи до сих пор скрывался во мраке. Пора вывести его на свет. Ведь вряд ли возможно найти что-либо более важное для управления качеством медицинской помощи, нежели полные, объективные и достоверные сведения о причинах появления нарушений установленных требований и дефектов медицинской помощи, помимо их выявления.

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Мы продолжаем серию публикаций на тему анализа причин нарушений установленных требований и дефектов медицинской помощи, выявляемых при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

 В этой статье мы рассмотрим, какие данные, помимо результатов предыдущих этапов экспертизы качества медицинской помощи, необходимы для проведения анализа причин ухудшения качества медицинской помощи при использовании некоторых из аналитических моделей, предложенных авторами в работе «Анализ причин ухудшения качества медицинской помощи. Аналитические модели». Точнее, первых двух из них, «Концентрической» и «Модульной» аналитических моделей. Эти данные должны где-то накапливаться и храниться, и, конечно, в структурированном виде, чтобы служить удобными источниками для наполнения аналитических моделей при проведении анализа. Т.е., эта статья – о справочниках.

 Теоретическая база анализа в общих чертах была изложена в статье «Анализ причин ухудшения качества медицинской помощи. Основные положения». 

 Вновь приветствую вас, уважаемые коллеги!

 Предлагаю продолжить наше небольшое исследование в области качества, посвящённое наблюдаемому исчезновению проблематики качества медицинской помощи из профессиональных дискуссий. Конечно, вопросы качества медицинской помощи, так или иначе, в них и сейчас затрагиваются, да только без должной фокусировки на нём самом. Складывается впечатление, будто оно стало чем-то простым и само собой разумеющимся, не заслуживающим какого-либо обсуждения.

 Однако на поверку, когда удаётся старательное избегание этой темы коллегами, всё же, преодолеть и вывести их на разговор, раз за разом обнаруживается, что никакого общего понимания нет и в помине! Его нет ни в отношении содержания понятия качества медицинской помощи и смежных к нему понятий, ни в представлениях о методологии его оценки, ни в плане возможностей и ограничений полезного применения её результатов.

 Приветствую вас, уважаемые коллеги!

 Качество – удивительная штука. С одной стороны, оно интуитивно понятно, как некая желаемая и при этом реалистичная совокупность свойств чего-то потребляемого. Этим чем-то может быть продукт человеческой деятельности (товар, услуга, работа, забота, законодательство и т.д.). Или нечто, вещь или явление, естественного происхождения (природные блага, отношения, карьера, отдых, жизнь и т.п.). Последнее правда, нередко временно, пока не станет чьим-то продуктом. Нас же здесь интересует первое, поскольку природе счёт не предъявишь и претензии не выставишь.

 С другой стороны, любое обсуждение качества без чёткого представления, какие именно характеристики продукта и как именно оцениваются, беспредметно и потому лишено смысла, хотя именно такие дискуссии, чаще всего, и возникают. Для того и разрабатываются стандарты и системы оценки соответствия, чтобы у подобных разговоров (и, главное, споров) была хоть какая-то объективная основа. Но в конечном-то счёте качество – субъективно, как выше мы уже убедились. Объективная основа нужна лишь для взаимодействия с другими людьми, а также с организациями и разными органами[1].

 И снова здравствуйте, уважаемые коллеги!

 Продолжаем разбираться с качеством медицинской помощи. Точнее с тем, что осталось к настоящему времени от этой некогда значимой для многих врачей области профессионального интереса. В предыдущих частях работы был выполнен краткий обзор теории качества[1], а также рассмотрены различные модели качества в здравоохранении и их характерные черты, как в нашей стране советского периода, так и за рубежом[2]. Эта часть посвящена самобытному отечественному пути к качеству в здравоохранении на протяжении последних трёх десятилетий и его исходу к настоящему времени. 

 Добрый день, уважаемые коллеги!

 Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, ради чего, собственно, и должна быть создана и работать в каждой из них система внутреннего контроля, обязательно опирается на несколько базовых компонентов. Внешние требования, исходящие из различных источников и относящиеся к медицинской деятельности и тем или иным её аспектам, конечно, составляют важнейшие компоненты фундамента системы внутреннего контроля медицинской организации.

 Часть таких требований носит общеобязательный характер. Те же «Требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», утверждённые приказами Минздрава России от 7 июня 2019 года № 381н и от 31 июля 2020 года № 785н, обязательны для всех медицинских организаций. Положения уполномоченных органов исполнительной власти содержат требования, обязательные при осуществлении медицинской деятельности отдельных видов, связанных, например, с источниками ионизирующего излучения, медицинскими отходами, донорской кровью и её компонентами, и т.п. Требования порядков оказания медицинской помощи в их обязательной части могут иметь более или менее жёсткую привязку к профилю деятельности медицинской организации, но должны учитываться и соблюдаться всеми причастными к деятельности в сфере здравоохранения. И т.д.

 Приветствую вас, уважаемые коллеги!

 В этой короткой заметке я собираюсь наметить одну объёмную тему для последующего подробного рассмотрения, чего она, безусловно, заслуживает. А именно – нарастающей бессистемности в управлении качеством в здравоохранении и медицинской деятельности. Мы её уже с вами на страницах сайтов Здрав.Биз и ЗдравЭкспертРесурс с разных сторон касались, но в фокус ещё не брали.

 Начну с констатации. То, что здравоохранение наше запуталось во множестве больших и малых внешних и внутренних проблем, вряд ли нуждается в доказательствах. Возбуждённое состояние отрасли естественно и понятно. Меняется страна, меняются люди и приоритеты, меняются общественные отношения. Здравоохранение – не только отрасль экономики, но жизненно важная часть общества, и не может оставаться в стороне.

 Приветствую вас, уважаемые коллеги!

 Медицинская деятельность – занятие небезопасное во всех смыслах и всех отношениях. Любой процесс, любая процедура, любое действие, и бездействие несут в себе неустранимый риск неблагоприятных событий с негативными последствиями разного рода для всех причастных – иногда тяжёлыми. Предугадать, предвосхитить и, тем более, предупредить их удаётся далеко не всегда. Именно поэтому в последние годы всё больше внимания в системе здравоохранения уделяется обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

 Наибольшую концентрацию опасностей несёт в себе основной «производственный» процесс медицинской деятельности – процесс оказания медицинской помощи. А в нём выделяется лечебно-диагностический процесс, имеющий вероятностную природу. Здесь  главный источник негативных последствий заключается в неверных врачебных решениях. Врачебные ошибки имеют одно фундаментальное отличие от любых других медицинских инцидентов. Оно состоит в том, что мы в принципе не можем знать, какое решение будет клинически верным для данного пациента в его актуальной клинической ситуации. Мы можем лишь искать его, опираясь на свои знания и практический опыт, и, найдя, предполагать его правильность с той или иной долей уверенности – сиречь, с какой-то вероятностью. И хорошо, если в нашем распоряжении при этом будут достаточно надёжные источники информации, позволяющей собирать нужные сведения и интерпретировать их корректно с позиций современной медицинской науки. Т.е., клинические рекомендации (далее – КР).

 Приветствую вас, уважаемые коллеги!

 Изначально эта работа задумывалась, как семилетняя ретроспектива авторской темы «О роли врача в управлении качеством медицинской помощи». Мне было интересно, что изменилось за прошедшее время в ней самой и вокруг неё? Внимательно посмотрев по сторонам и поразмыслив, как следует, я пришёл к выводу, что принципиально не изменилось ничего. Имеются, усилиями активных и светлых людей, какие-то редкие локальные подвижки, и всё на этом. Из чего следует, что роль врача в управлении качеством медицинской помощи на протяжении многих лет удерживается в зачаточном состоянии благодаря действию каких-то факторов, которые изнутри самой темы не видны. Значит, нужно взглянуть шире, зайти с одного боку, с другого, пока источники проблем не будут обнаружены.

 Начнём, пожалуй, с того, что можно назвать интимной частью медицинской практики. Эффективность лечебно-диагностического процесса напрямую зависит от взаимоотношений врача и пациента, которые могут как благоприятствовать, так и препятствовать достижению желаемых результатов медицинской помощи. Хорошие взаимоотношения являются желательными для врача, пациента и всех причастных, таким образом. Что важно, качество отношений взаимно в любом контексте, включая, хотя об этом и не принято говорить, клинический. Доверительных отношений не выстроить без стремления к тому всех участников взаимодействия.

 Добрый день, уважаемые коллеги!

 Продолжим наши изыскания, начало которым было положено здесь: «Управление качеством в системе врач-пациент. Часть I. Под градом камней и палок». В ходе рассмотрения проблем взаимоотношений внутри лечебно-диагностического процесса выяснилось, что они не являются исключительно частными, а отражают глобальное рыночное противостояние потребительских интересов. В этом противостоянии здравоохранение испытывает возрастающее давление потребительского запроса с одной стороны, и противодействие общества росту экономического бремени охраны здоровья, с другой.

 Общие общественно-экономические противоречия в пределах одной общественно-исторической формации неразрешимы и находят выход во множестве частных конфликтов. Это справедливо для любой отрасли, однако в профессиональном отношении медики постоянно имеют дело со здоровьем, жизнью и благополучием людей – высшими человеческими ценностями. На этом взрывоопасном субстрате конфликты вспыхивают особенно быстро, мощно и разрушительно. Кроме того, вся деятельность в сфере здравоохранения связана с риском наступления неблагоприятных событий, любое из которых распахивает врата конфронтации. Ресурсная ограниченность отрасли и сопротивление общества возрастанию расходов на здравоохранение создаёт для них благодатную почву. Рост потребительского запроса в таких условиях естественно ведёт к умножению числа и тяжести конфликтов. Нельзя ли как-нибудь его ограничить?

 Уважаемые коллеги, здравствуйте!

 В медицине и здравоохранении все смыслы вращаются, должны вращаться, вокруг медицинской помощи. Её качество является, наряду с доступностью, определяющим в оценках и прогнозировании систем охраны здоровья населения и медицинской деятельности. Особенностью последней является то, что основной её производственный процесс, процесс оказания медицинской помощи, имеет вероятностную природу. По этой причине, устойчивый успех в медицине определяется, прежде всего, профессионализмом врачей – тех, кто непосредственно управляет лечебно-диагностическим процессом.

 Добрый день, уважаемые коллеги!

 Здравоохранение является одной из важнейших отраслей экономики, определяющих будущее страны и народа. Общественные потребности в сфере охраны здоровья задают желаемые параметры системы здравоохранения. Они могут варьироваться, однако обычно содержат такие характеристики, как обеспечение населения доступной и качественной медицинской помощью, предупреждение инфекционных и неинфекционных заболеваний среди населения, качество и безопасность осуществляемой на данной территории медицинской деятельности, медицинских изделий и лекарственных препаратов. Сюда же относится гармонизация правоотношений в сфере охраны здоровья и соблюдение этических принципов, в т.ч. при проведении клинических исследований. Государство заинтересовано в надёжности, результативности и экономической эффективности системы здравоохранения.

 Здравоохранение такой страны, как Россия, представляет собой громадный и чрезвычайно сложный социально-экономический институт, объединяющий и направляющий к общественной пользе усилия многих людей, проживающих на огромной территории. Государственная политика и цели в области охраны здоровья определены. Полномочия, ресурсы, цели и задачи на различных уровнях организации здравоохранения расписаны. Права и обязанности в сфере здравоохранения законодательно закреплены. Медицинская наука, промышленность, фармацевтика, технологии открывают всё новые возможности сбережения здоровья населения. Планы, программы, проекты разного масштаба регулярно возбуждают интерес широкой публики и оживляют медицинскую практику. Всё направлено на развитие здравоохранения, улучшение его характеристик.

 Для того, чтобы всё великолепие здравоохранения обернулось реальным качеством медицинской помощи и воплотилось в здоровье населения, оно должно пройти сквозь игольное ушко системы взаимоотношений врача и пациента.

 Приветствую вас, уважаемые коллеги!

 Понятие качества можно сформулировать, как желаемый образ того, что представляет субъективную ценность. В этом смысле все мы, так или иначе, стремимся к качеству, вне зависимости от интересов и рода занятий. Это справедливо и для нашей отрасли, и для нашей профессии. Качества ищет каждая медицинская организация и каждый её руководитель, каждый медицинский вуз или научный центр, каждая кафедра, каждый учёный и каждый преподаватель, органы управления здравоохранением всех уровней, контрольно-надзорные органы и т.д. Каждый специалист здравоохранения старается делать своё дело хорошо и тем вносит свой посильный вклад в качество.

 Можно и нужно обсуждать содержание понятий в области качества, как мы делали это в первой публикации[1] настоящей серии в отношении понятия качества медицинской помощи и во второй публикации[2] – в отношении понятия качества (и безопасности) медицинской деятельности. Можно и нужно совершенствовать теории, методы, практические инструменты, методики и технологии управления качеством. Нужна продуманная система специальной подготовки специалистов здравоохранения по вопросам качества медицинской помощи (далее – МП), медицинской деятельности (далее – МД*) и здравоохранения (далее – ЗО**). Нужна широкая профессиональная дискуссия и обмен опытом. Нужны независимые экспертно-аналитические институты и авторитетные профессиональные сообщества. Всё это очень важно.

 Однако когда человек по какой-либо причине сталкивается с системой ЗО (далее – СЗО***), его волнует, в первую очередь, то, что происходит и будет происходить с ним лично, либо с его близким или родственником в тех случаях, когда его контакт с «медициной» кем-то опосредован. Очевидно, что в этой роли выступают  медицинские работники и медицинские организации (далее – МО)[3]. Доступная МП и её качество в ряду поводов для беспокойства у нуждающегося в МП человека и у его близких будут, конечно, на первых позициях. В то же время, его представления о качестве МП весьма туманны. Это значит, у нас есть ещё одна задача в области качества, просветительского свойства, и она важна, поскольку непонимание порождает разрушительные конфликты.

 Добрый день, уважаемые коллеги!

 Качество все хотят. Кто – потреблять, кто – улучшать, а кто и оценивать, в зависимости от своих приоритетов, роли в общественных отношениях или ситуативной потребности. Реформы идут, всё меняется, но качество всегда остаётся на слуху. Оно везде. Оно и цель, и средство. С его помощью можно добиться многого – обосновать потребительскую претензию или финансовые санкции в системе ОМС, доказать вину и причинение вреда в суде. В то же время, понятийная область качества поражает своей замыленностью и размытостью. В здравоохранении – особенно.

 Главное качество в нашем деле – то, что в первую очередь интересует людей, качество медицинской помощи (далее – МП). Понятие качества МП остаётся довольно широким. Оно включает в себя и выполнение несметного числа обязательных требований, и клиническую целесообразность, и нормы клинической практики, и безопасность лечебно-диагностического процесса (далее – ЛДП), и условия оказания МП, и её результаты, и т.д. История формирования проблематики качества МП и её современное состояние подробно исследованы в первой публикации серии[1].  

 Вторая работа серии проливает свет на другое объёмное понятие в области качества в нашей сфере. А именно – качество и безопасность медицинской деятельности (далее – КБМД). К качеству МП мы также будем возвращаться – без этого никак, ведь процесс оказания МП, как мы выяснили, представляет собой основной производственный процесс медицинской деятельности, а ЛДП есть его смысловая ось.

 Приветствую вас, уважаемые коллеги!

 Мы живём в эпоху грандиозной глобальной перестройки. В переходные периоды важно не только принять неизбежность перемен, но и понимать их причины и вероятные последствия, уметь видеть «лес за деревьями». Особенно, когда реформы растянулись не на одно поколение, и не все уж помнят, как оно было раньше, к чему тогда стремились, куда шли. Если попросить специалистов здравоохранения назвать самые значительные отраслевые перемены последних лет, то, надо  полагать, в лидерах окажутся ответы, так или иначе связанные с качеством, «цифровизацией» и клиническими рекомендациями.

 Настоящая работа открывает серию публикаций, посвящённых проблематике качества в той тёмной и неоднозначной её зоне, где обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности (далее – КБМД) затрагивает лечебно-диагностический процесс (далее – ЛДП). И хотя это самая закрытая и непостижимая для непосвящённых зона в самом консервативном деле, которая по-настоящему открывается лишь спустя годы клинической практики, перемены задевают и её. В наши дни каждая медицинская организация обязана осуществлять внутренний контроль КБМД по новым правилам, которые воздействуют на ЛДП. И чем дальше, тем глубже.

 Правила вырабатываются в тиши кабинетов, а реализуются на практике. В медицинской деятельности, как ни крути, основной «производственный процесс» есть процесс оказания медицинской помощи (далее – МП), а в нём центральное место занимает ЛДП. В этой связи, реформа, имеющая среди провозглашённых целей улучшения в области качества, неминуемо сопровождается глубоким вмешательством в клиническую практику. Жизнь медицинских организаций тотально подвергается глубокой трансформации.

 Добрый день, уважаемые коллеги!

 Данная публикация посвящена организации работы с обращениями граждан в медицинской клинике. В статье изложены практические советы относительно того, как прийти к эффективному управлению деятельностью медицинской организации в части работы с обращениями, включая претензии и жалобы пациентов, с соблюдением прав и законных интересов всех заинтересованных сторон.

 Организовать какое-либо специфическое дело с нуля либо вывести его из негодного состояния – не всегда простая задача. Для того, чтобы добиться успеха в областях, где много «подводных камней» либо просто не хватает знаний и опыта, зачастую приходится действовать по наитию. Здесь не грех подсмотреть у соседа или попытаться найти готовые рецепты. Общий план организационных усилий может быть примерно таким:

1. Этап инициации, анализа и проектирования включает в себя шаги:
   1) осознать наличие (риск) сходных и взаимосвязанных проблем;
   2) обозначить проблемную область и её границы;
   3) назначить ответственное за наведение порядка в этой области лицо;
   4) провести анализ ситуации и задать параметры ожидаемого решения;
   5) предоставить в распоряжение ответственного лица необходимые ресурсы;
2. Этап разработки:
   6) найти решение, удовлетворяющее заданным параметрам;
   7) подготовить проекты документов, закрепляющих решение;
   8) добиться соответствия содержания решения заданным параметрам;
3. Этап внедрения и отладки:
   9) ввести решение в действие;
   10) наблюдать, собирать статистику и регистрировать неожиданные эффекты;
   11) анализировать работу и улучшать её организацию;
4. Совершенствование деятельности организации:
   12) интеграция в систему управления качеством;
   13) закрепление в корпоративной культуре.

 Всякий универсальный рецепт окончательно обретает конкретику уже на месте. В то же время, применительно к той или иной теме кое-что не лишне пояснить заранее. На что стоит обратить внимание при организации, к примеру, работы с обращениями граждан в медицинской клинике? Рассмотрим некоторые этапы нашего плана на этом примере подробно.