Качество не самозарождается из ничего и не падает к ногам из ниоткуда. Оно подобно культурному плоду, вознаграждающему за целенаправленный облагораживающий труд. Для настоящих профессионалов – труд упорный и преданный, часто вопреки «конъюнктуре рынка». А в медицине, к тому же, иногда и вопреки несметным установленным требованиям.
Заявленная тема – невероятно широкая, однако осветить я её в настоящей публикации (точнее, серии публикаций) намерен на очень узких и предельно конкретных, но весьма показательных примерах.
Итак, в прошлом году были установлены новые федеральные критерии оценки качества медицинской помощи (далее – федеральные критерии), которые с 1 сентября вступили в силу согласно приказу Минздрава России от 14 апреля 2025 года № 203н[1]. Документ унаследовал многие несовершенства своего предшественника, которые мы не раз уже разбирали, а также породил новые. Аналитический разбор новых критериев (на стадии проекта, однако именно он и был утверждён итоговым документом) я уже представил ранее[2].
Возьмём для примера одну табличку с ничем не примечательным нозологическим набором федеральных критериев. Скажем, «10.22. Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при хроническом тонзиллите (коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9)». Вот она:
Рис.1. Федеральные критерии, п. 10.22. Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при хроническом тонзиллите (коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9).
Да, не густо. Провести один лишь «прием (консультацию) врача-оториноларинголога первичный», и больше ничего с пациентом делать не нужно. Довольно с него! Другого качества в первичном звене здравоохранения у Минздрава для него нет.
Может, всё дело в содержании волшебного «приёма»? Вдруг, там есть всё, что нужно пациенту? Открываем действующую Номенклатуру медицинских услуг[3] и действительно находим там такую услугу. Её код («B01.028.001») указывает на то, что она сложная (цитирую: «Раздел "B" включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение»). Однако её содержания там не приводится. Согласно новой Номенклатуре, у сложных и комплексных услуг вообще больше нет никакого содержания, как мы с вами в своё время выяснили[4].
Под словосочетанием «прием (консультация) врача-оториноларинголога первичный» теперь можно понимать что угодно. Впрочем, не совсем. Если заглянуть в соседнюю табличку федеральных критериев, «10.23. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при хроническом тонзиллите (коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9)», то можно понять, что в приём специалиста точно не входит, ибо вписано в неё отдельными позициями:
Рис.2. Федеральные критерии, п. 10.23. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при хроническом тонзиллите (коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9).
Содержимое здесь заметно гуще. Пациент может надеяться даже на какое-никакое обследование и лечение. Но не на результат. Хотя то, что есть качество медицинской помощи, прямо определено нашим основным федеральным законом: в ч.21 ст.2: «качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата»[5].
Вне структуры названных групп характеристик качества медицинской помощи говорить о её качестве бессмысленно, а тем более об управлении оным. Отсюда, все федеральные наборы критериев, хоть их ныне и более тысячи, подлежат структурированию во всех случаях, когда управление качеством не ограничивается чек-листами – табличками из приказа с дихотомической оценкой выполнения. То есть, когда мы говорим об управлении качеством медицинской помощи без кавычек и всерьёз.
Эта работа была проделана, как я сообщал в прошлом месяце[6]. Для первого примера результат выглядит следующим образом:
Рис.3. Структурированный набор федеральных критериев, п. 10.22. Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при хроническом тонзиллите (коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9).
Второй пример своим содержанием выходит уже поинтереснее:
Рис.4. Структурированный набор федеральных критериев, п. 10.23. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при хроническом тонзиллите (коды по МКБ-10: J31.2, J35.0, J35.8, J35.9).
Правда, авторы критериев зачем-то смешали в первой строчке врачебное наблюдение с уходом среднего и младшего персонала, что странно и заставляет ломать голову: к какой группе характеристик качества следует отнести такую мешанину? Впрочем, подобное нормотворчество характерно для нашего отраслевого регулятора. Почему критерии оценки качества должны быть исключением?
Единообразно и в соответствии с Законом структурированные наборы федеральных критериев дают хоть какую-то опору для управления качеством медицинской помощи. При этом нужно иметь в виду три существенных обстоятельства. Первое: некоторые федеральные критерии сформулированы ужасно, если не сказать, издевательски. Второе: структурированные наборы по составу должны строго (насколько это возможно с учётом ужасных формулировок) соответствовать федеральным критериям. Третье: структура задаётся в локальном Положении о контроле качества медицинской помощи, а структурированные в соответствии с нею наборы критериев (не только федеральных, но об этом поговорим в другой раз) на уровне медицинской организации должны тщательно прорабатываться специалистами и утверждаться руководителем или, как вариант, решением врачебной комиссии.
Всё это решаемо. Особенно, если учитывать профильность большинства медицинских организаций – все критерии в управлении нужны только крупным больницам и поликлиникам. Однако, на мой взгляд, содержимое в табличках, взятых нами для примера, довольно куцее. И таких наборов «ни о чём» в приказе довольно много. Чтобы в этом убедиться, достаточно заглянуть в клинические рекомендации. Этим мы и займёмся в следующей части работы.
Использованные материалы:
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрирован 28.05.2025 № 82382).
- Таевский А.Б. «Салат из свежих критериев с кодами под оценочным соусом». – Здрав.Биз, 335.
- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 года № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
- Таевский А.Б. «803 зловещих мертвеца приказа Минздрава 804н». – ЗдравЭкспертРесурс, 122.
- Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
- Таевский А.Б. «Критерии качества к новому пакету технологий экспертизы, контроля и управления качеством медицинской помощи». – Здрав.Биз, 351.
Для цитирования:
Таевский А.Б. Управление качеством медицинской помощи в неблагоприятных условиях. Часть I. Приказ в разладе с законом – уладим?. – Здрав.Биз, 354. https://zdrav.biz/index.php/menagement-kachestva-med-pomoschi/354-federalnye-kriterii-v-upravlenii-kachestvom.
Всегда ваш, Андрей Таевский.